健康保険 療養費支給申請書
健康保険 療養費支給申請書. 昭和 年 月 日 診療を受けた 期間. 健康保険 被保険者 療養費支給申請書【海外療養費】 申 請 内 容 令和 年 月 日から.
交通事故等 第三者が原因 ですか いいえ ・ はい: 令和 年 月 日から 電話（内線） 療養費の 支給申請の理由. 健康保険 被保険者 療養費支給申請書【海外療養費】 申 請 内 容 令和 年 月 日から.
令和 年 月 日から 電話（内線） 療養費の 支給申請の理由.
健康保険 療養費支給申請書 （立替払等） 記入方法については、記入例をご確認ください。 年 月 日 ふりがな 在職中は支給金額の受領を事業主に委任します。 〒 － 年 月 日 年 月 日 （原因およ. 2．領収書（原本） 【添付書類】 個人番号 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要） ﾌﾘｶﾞﾅ. 昭和 年 月 日 診療を受けた 期間.
日立ジョンソンコントロールズ空調健康保険組合 【添付書類】 1．診療報酬明細書（レセプト）（原本） ※レセプトの添付が不可能な場合は2枚目の領収（診療）明細書に医師の証明をもらってください。 2．領収書（原本） 備 考.
栃木県医師国民健康保険組合理事長 殿 組 合 員 個人番号 療 養 に 要 し た 費 用 額 令和 年 月 日 上 記 の と お り 療 養 に 要 し た 費 用 に 関 す る 別 紙 証 拠 書 類 を 添 て 申 請 し ま す。 title: 交通事故等 第三者が原因 ですか いいえ ・ はい: 健康保険 被保険者 療養費支給申請書【海外療養費】 申 請 内 容 令和 年 月 日から.
1．診療報酬明細書（レセプト）（原本） ※レセプトの添付が不可能な場合は2枚目の領収（診療）明細書に医師の証明をもらってください。 2．領収書（原本） 【添付書類】 個人番号 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要） 振 込 先.
健康保険 療養費支給申請書 【治療用装具・治療用眼鏡 等】 申 請 内 容 令和 年 月 日から. 健保ホームページより、療養費支給申請書（治療用装具）を印刷してください。 ① 装具代金の領収書(原本) 療養費支給申請書の他に、写真添付台紙、治療用装具作製確認書が出力されます ② 医師の証明書(原本) 提出前の最終チェック
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