健康保険被保険者証回収不能届
健康保険被保険者証回収不能届. 健康保険被保険者証回収不能届 （注意事項） ①健 康 保険 被 保険者証の記号 健 康 保険 被イ 保険者証の番号 こ ② 被保険者の被 氏 名 ③ 性 別 男・女 ④ 生年 月日険 昭和 当 平成 の に 年 月 日生 令和 ⑤ 被保険者証の 回収ができな かった者のて 健康保険 回 収 不 能 等 の 対 象 者 被保険者証の （左づめ） 氏名・印 事 業 主 欄 被保険者証回収不能届 備考 電話番号 （日中の連絡先） 昭和 平成 令和 氏名 被 保 険 者 情 報 上記の者について、被保険者証（高齢受給者証）が回収不能であるため届出します。
健康保険被保険者証回収不能・滅失届（記入例） 事 業 主 の 押 印 に つ い て は 、 署 名 （ 自 筆 ） の 場 合 は 省 略 で き ま す 。 こ の 届 は 被 保 険 者 証 を 返 納 で き な い 場 合 に 提 出 し ま す 。 被保険者証の記号・番号 記 号 12 番 号 被保険者の資格を喪失した日 保険証回収不能届く 下記の者は保険証が回収不能となりましたので届けます。資格喪失後の診療については、貴組合に負担をかけないこと を誓約いたします。 回収不能者氏名： 理由： 年 月 日 ※自署であれば押印不要 第1種組合員（事業主）氏名 ㊞ 栃木県医. 健康保険被保険者証回収不能届 （注意事項） ①健 康 保険 被 保険者証の記号 健 康 保険 被イ 保険者証の番号 こ ② 被保険者の被 氏 名 ③ 性 別 男・女 ④ 生年 月日険 昭和 当 平成 の に 年 月 日生 令和 ⑤ 被保険者証の 回収ができな かった者のて
常務理事 局 長 部 長 課 長 係 長 主 任 係 員 ※督 促 年 月 日 ※回 収 年 月 日 被保険者証の記号・番号 記号 番号 被保険者の資格 を喪失した日 被扶養 者番号 氏名 氏 名 性別 被保険者証を返納できない理由 生年月日 続柄 被保険者であった者の氏名・住所 住所 年 月 日 交付 返納.
保険証回収不能届 下記の者は保険証が回収不能となりましたので届けます。資格喪失後の診療については、貴組合に負担をかけないこと を誓約いたします。 回収不能者氏名： 理由： 年 月 日 第1種組合員（事業主）氏名 栃木県医師国民健康保険組合理事長 殿. 健康保険被保険者証回収不能届 回収不能となった健康保険証の記号・番号 ― 区分 1・被保険者（本人） 2・被扶養者（家族） 3・世帯全体 被 保 険 者 証 が 回 収 出 来 な い 者 氏 名 資格喪失年月日 （認定削除年月日） 住 所 回収不能理由 健康保険被保険者証回収不能・滅失届（記入例） 事 業 主 の 押 印 に つ い て は 、 署 名 （ 自 筆 ） の 場 合 は 省 略 で き ま す 。 こ の 届 は 被 保 険 者 証 を 返 納 で き な い 場 合 に 提 出 し ま す 。 被保険者証の記号・番号 記 号 12 番 号 被保険者の資格を喪失した日
健康保険被保険者証 滅失・回収不能届 被保険者証の記号番号 記 号 番 号 被保険者氏名 被保険者の住所又は連絡先 〒 － 回 収 不 能 の 対 象 者 氏 名 生年月日 性別 続柄 返納できない理由 高齢者証 の回収 被保険者 昭和・平成 年 月 日 男 女
被保険者証（被保険者 用）の回収有無 電 話 166 当日から現在の健康保険証は無効となります。 2 無効となった健康保険証は事業所へ返却 被扶養者の健康保険証や高齢受給者証もご返却ください 。届出の際 に未添付や紛失の場合、事業主は「健康保険被保険者証回収不能届」 を添付のうえご提出ください. 保険証回収不能届く 下記の者は保険証が回収不能となりましたので届けます。資格喪失後の診療については、貴組合に負担をかけないこと を誓約いたします。 回収不能者氏名： 理由： 年 月 日 ※自署であれば押印不要 第1種組合員（事業主）氏名 ㊞ 栃木県医.
健康保険被保険者証回収不能届 （注意事項） ①健 康 保険 被 保険者証の記号 健 康 保険 被イ 保険者証の番号 こ ② 被保険者の被 氏 名 ③ 性 別 男・女 ④ 生年 月日険 昭和 当 平成 の に 年 月 日生 令和 ⑤ 被保険者証の 回収ができな かった者のて
健康保険被保険者証回収不能届 東京都台東区駒形 － － 山下容器 株式会社 受付日付印 昭和 平成 令和 5 年 1 月 28 日 2 年 4 月 1 日 57 年 1 月 28 日 a 不明 自己都合のため 被保険者および被 扶養者の傷病状況 事業所所在地 事 業 所 名 称 3. 健康保険 回 収 不 能 等 の 対 象 者 被保険者証の （左づめ） 氏名・印 事 業 主 欄 被保険者証回収不能届 備考 電話番号 （日中の連絡先） 昭和 平成 令和 氏名 被 保 険 者 情 報 上記の者について、被保険者証（高齢受給者証）が回収不能であるため届出します。 記 号 と 番 号.
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