健康保険任意継続被保険者資格取得申出書. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 男 女 自署の場合は押印を 省略できます。 18.任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届;
健康保険「任意継続被保険者資格取得申出書」の書き方と記入例を確認 from tetuduki-b.com記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 任意継続被保険者の資格取得時に、被扶養者となられる方についてご記入ください。 ② 資格喪失日（退職日の翌日等）から 20 日（ 20 日目が土日・祝日の場合は翌営業日）以内に「任意継続被保険者資格取得申出書」を提出すること。. 資格喪失時の記号・番号 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 担当 氏 名 番号 住 所 年 月 日 住 所 ※被保険者と同じ場合は「同上」と記入 ※引き続き被扶養者の申出をする場合は、被扶養者認定に必要な「添付書類」は不要です。 被 扶 養 者 異
初回保険料納入日 申請者の住所 資 格 喪 失 時 標準報酬月額 決 定 月 額 （注）この申請書は資格喪失日から20日以内に健康保険組合に届かない場合は受付できませんのでご注意ください。 資格喪失予定日 任意継続被保険者証 記 号 ・ 番 号 年 月 日
18.任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届; 記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 任意継続被保険者の資格取得時に、被扶養者となられる方についてご記入ください。 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 2021.4 改訂 この申請書類は資格喪失日（退職した翌日）から起算して、 20日以内に当健康保険組合必着のこと。（厳守） ご本人が当健康保険組合に直接ご送付ください。 常務理事 事務長 担当者
記入方法および添付書類等については、「健康保険 任意継続被保険者 資格取得 申出書 記入の手引き」をご確認ください。 申出書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 男 女 自署の場合は押印を 省略できます。
資格喪失年月日 (退職日の翌日） ④ ※在籍時の保険証等は、退職後使用できなくまりますので速やかに会社へご返却ください。 保険料納付方法 ※ご希望の納付方法を 〇で囲んでください 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 昭和・平成・令和 記 号 ② 資格喪失日（退職日の翌日等）から 20 日（ 20 日目が土日・祝日の場合は翌営業日）以内に「任意継続被保険者資格取得申出書」を提出すること。. 資格喪失時の記号・番号 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書 担当 氏 名 番号 住 所 年 月 日 住 所 ※被保険者と同じ場合は「同上」と記入 ※引き続き被扶養者の申出をする場合は、被扶養者認定に必要な「添付書類」は不要です。 被 扶 養 者 異
日本イーライリリー健康保険組合 理事長 殿 任意継続被保険者資格取得申出書 備 考 個人番号 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要） ※マイナンバーを記入した場合は、個人番号確認、身元確認のため以下の書類を添付してください。
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