健康保険 限度額適用認定 申請書 記入の手引き

健康保険 限度額適用認定 申請書 記入の手引き. 健康保険限度額適用認定証交付申請書 常務理事 事務長 適 用 対 象 者 の 現 況 適用対象者 氏名 ※(被保険者住所と同じであれば記入不要です） 〒 被 保 険 者 の 現 況 被保険者 氏名 被保険者 との続柄 ※被保険者住所以外への送付を希望の場合はご記入ください） 〒 〒 電話 （ ） 株式会. 受 付 日 付 印 （健康保険組合使用欄） 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ タロウ 記 入 に 際 し て は 留 意 事 項 を よ く ご 確 認 下 さ い 。.

年収400万円なら医療費30万円が8万円ほどに軽減「限度額適用認定証」の仕組み・注意点・申請方法 ｜ マネーの達人 from manetatsu.com

健康保険限度額適用認定申請書 年 月 日 性別 被保険者との 続 柄 男 ・ 女 被保険者証の記号・番号 認定証送付先 認定証必要期間 （必ずご記入ください） 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 名称 所在地 認定証交付対象者 （被保険者本人分を申 健康保険限度額適用認定申請書 療養予定期間 療養を受ける方 被保険者の場合 は記入の必要は ありません 氏名 生年 月日 認 定 対 象 者 欄 昭和 平成 令和 令和 年 月 ～ 令和 年 月 申請者は、療養対象者ごとにご提出ください。 続柄 住所 宛名 電話番号 （日中の連絡先） 希 望 送 付 先 tel 被保険者の所得区分 自己負担限度額 多数該当（※） ①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方） 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1.

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②健康保険限度額適用認定申請書を事業所健康保険担当様または健康保険組合へ送付ください。 ③事業所健康保険担当者様が申請を受取った場合は、申請書を健保組合へ提出ください。 切手付き宛先明記の封筒を封いただいた場合は、認定証の直送も可能です。 ＜申請後の流れ＞ ①健保組合にて所得区分等を確認し、「健康保険限度額適用認定証」を交付します。 受 付 日 付 印 （健康保険組合使用欄） 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ タロウ 記 入 に 際 し て は 留 意 事 項 を よ く ご 確 認 下 さ い 。.

被保険者所属先住所記入 常務理事 事務長 健康保険限度額適用認定申請書 担当者 生年月日 男 ・ 女 病 院 第三者（交通事故・けんかなど)によるものですか はい ・ いいえ 外傷（けが）の場合は負傷原因を記入してください ・公園で遊んでいて走り、転倒し骨折 ・外傷ではない 等

健康保険限度額適用認定申請書 療養予定期間 療養を受ける方 被保険者の場合 は記入の必要は ありません 氏名 生年 月日 認 定 対 象 者 欄 昭和 平成 令和 令和 年 月 ～ 令和 年 月 申請者は、療養対象者ごとにご提出ください。 続柄 住所 宛名 電話番号 （日中の連絡先） 希 望 送 付 先 tel 受 付 日 付 印 （健康保険組合使用欄） 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ タロウ 記 入 に 際 し て は 留 意 事 項 を よ く ご 確 認 下 さ い 。. ユニマット健康保険組合 健康保険 申請書記入の手引き 限度額適用・ 標準負担額減額認定 低所得者の方で入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる認定証 を交付します。 申請書は2ページです。漏れなく正確にご記入ください。

健康保険限度額適用認定申請書 認定証有効期限 本申請書をトヨタ車体健保が受付した月の1日から 8月末日まで となります 電話番号 ( ) ― 氏名 入院・診療開始日（予定） 年 月 日（余裕を持って申請してください） 職場 自宅 その他 発送日 健保受付印 1 9999 車体 太郎 0566 00 0000 適.

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Tel 03 （ ） ×××× 〒 －. ②健康保険限度額適用認定申請書を事業所健康保険担当様または健康保険組合へ送付ください。 ③事業所健康保険担当者様が申請を受取った場合は、申請書を健保組合へ提出ください。 切手付き宛先明記の封筒を封いただいた場合は、認定証の直送も可能です。 ＜申請後の流れ＞ ①健保組合にて所得区分等を確認し、「健康保険限度額適用認定証」を交付します。 【限度額適用認定申請書の記入例】 ① 通勤途中・仕事中・相手のあるケガの場合、原則保険証が使えない為必ず西南へご連絡ください。 ② 保険証に記載されている「記号」「番号」 枝番は不要;

(株) 印 03 （ ×××× ） 被保険者との続柄事務担当者.

上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 iqviaグループ健康保険組合 理事長 殿 適 用 対 象 者 の 現 況 社会保険労務士の提出代行 備 考 個人番号 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要） 令和 年 月 日提出 受付日付印 限度額認定証 送付希望先 お急ぎの場. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定 申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 tel （ ） 氏名. 被保険者の所得区分 自己負担限度額 多数該当（※） ①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方） 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1.

健康保険限度額適用認定申請書 年 月 日 性別 被保険者との 続 柄 男 ・ 女 被保険者証の記号・番号 認定証送付先 認定証必要期間 （必ずご記入ください） 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 名称 所在地 認定証交付対象者 （被保険者本人分を申

健康保険 限度額適用認定 申請書 記入の手引き 入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる 認定証を交付します。 ※1 保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外となります。 ① 限度額適用認定申請書 を協会けんぽ都道府県 支部にご提出ください。 ② 限度額適用 認定証が交 付されます。 ③ 受診の際に保険証と 併せて限度額適用認 定証を提示します。 1週間～10日程度 限度額適用認定証とは 健康保険限度額適用認定証交付申請書 常務理事 事務長 適 用 対 象 者 の 現 況 適用対象者 氏名 ※(被保険者住所と同じであれば記入不要です） 〒 被 保 険 者 の 現 況 被保険者 氏名 被保険者 との続柄 ※被保険者住所以外への送付を希望の場合はご記入ください） 〒 〒 電話 （ ） 株式会.

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